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HIV, COVID-19 und andere Viruserkrankungen

Viren sind unsichtbar, vielfältig, harmlos bis lebensbedrohlich. Das Diagnostizieren einer Virus-Erkrankung kann schwierig sein. Prof. Dr. med. Huldrych Günthard, Leitender Arzt der Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene am USZ, klärt auf.

Welche Eigenschaften weisen Viruserkrankungen (typischerweise) auf und welche Unterscheidungsmerkmale respektive Typen von viralen Infekten gibt es?

Viruserkrankungen können in jedem Lebensalter auftreten. Sie treten bei Immungesunden wie auch bei immunsupprimierten Menschen (wo das körpereigenes Abwehrsystem unterdrückt ist) auf. In der Regel unterscheidet man zwischen Viren, die akute Erkrankungen auslösen und dann meistens vom Immunsystem eliminiert werden (z.B. Influenza, SARS-CoV-2, Masern, Hepatitis A und E, Noroviren, etc.) und Viruserkrankungen die persistieren (bestehen bleiben) können und teilweise zu chronischen Krankheiten führen (z.B. Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Herpeserkrankungen etc.).

Je nach Virus können verschiedene Organsysteme befallen werden, z.B. Atemwege, Magendarmtrakt, Leber, Haut und Schleimhäute, Gehirn, Nerven oder Gelenke. Es gibt aber auch Viren, die verschiedene Organsysteme gleichzeitig befallen können und verschieden verlaufen bei Immungesunden oder Immunsupprimierten. Gemeinsam ist vielen viralen Erkrankungen, dass sie während der ersten Manifestation nebst weiteren Symptomen auch Fieber verursachen.

Die Übertragungswege der Viren sind ebenfalls mannigfaltig, z.B. Tröpfcheninfektion/Aerosole, Schmierinfektion (fäko-oral), Mutter-Kind, sexuell übertragbar oder durch Blutprodukte.

Generell kann gesagt werden, dass die klinische Präsentation von viralen Infektionen häufig sehr unspezifisch ist, d.h. aufgrund der Symptome alleine kann man die Diagnose einer viralen Infektion oft nicht gut stellen. So ist es z.B. kaum möglich, klinisch eine akute HIV-Infektion von einer akuten EBV (Epstein-Barr-Virus) oder einer akuten CMV (Cytomegalie-Virus) Infektion zu unterscheiden. Eine SARS-CoV-2 Infektion von einer Influenza oder einer Parainfluenza Infektion zu unterscheiden ist klinisch ebenfalls äusserst schwierig.

Gibt es bei HIV und der COVID-19 Erkrankung Symptom-Parallelen, -Überschneidungen oder -Verschärfungen?

Von den Symptomen her gibt es eher wenig Parallelen. Die COVID-19 Infektion befällt primär die oberen Luftwege und verursacht dann bei einem Teil der Infizierten eben die Lungenentzündung und kann je nach dem auch noch andere Organsysteme befallen (Herz, Gefässe, Magendarmtrakt, wie auch Nervensystem und Haut). Die akute HIV-Erkrankung präsentiert sich sehr selten mit respiratorischen Symptomen, da steht Schluckweh häufig im Vordergrund, aber auch hier können verschiedene Organsysteme betroffen sein (Magen-Darm, Haut, Nervensystem etc.).

Mit Fieber präsentieren sich beide Infektionen. Es gibt sicher Fälle, wo die Unterscheidung der initialen Symptome nicht einfach ist.

Was aber sehr schwierig sein kann ist z.B. die Unterscheidung einer durch den Krankheits-Erreger Pneumocystis jirovecii ausgelöste Lungenentzündung und einer COVID-19 Lungenentzündung. Das ist klinisch praktisch unmöglich. Auch die Röntgen- bzw. Computertomographie-Bilder können sehr ähnlich aussehen.

Die HIV-Infektion per se gilt bisher eigentlich nicht als Risikofaktor für einen schwereren Verlauf einer COVID-19 Infektion. Die Bücher sind allerdings hier noch nicht geschlossen und es wird grössere Studien brauchen, um das genau zu erfassen. Die HIV-infizierten Menschen haben aber öfters Risikofaktoren, welche sonst mit schwereren COVID-Verläufen zusammen vorkommen, wie z.B. arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Arteriosklerose (Arterienverkalkung) oder Diabetes Typ II.

HIV gehört in die Kategorie von heute gut behandelbaren Infektionskrankheiten. Wie sind antiretrovirale Medikamente aufgebaut respektive welches ist die Wirkweise von antiretroviralen Substanzen?

Antiretroviralen Medikamente greifen an verschiedenen Stellen im Lebenszyklus des HI-Virus an: Es gibt Substanzen, die den Eintritt des Virus in die Zelle hemmen (Entry / Attachment inhibitors, neutralizing Antibodies), dann haben wir die nukleosid/tide Reverse Transkriptase Inhibitoren, welche die Vermehrung des Virus hemmen. Das gleiche tun die Nicht-Nukleosid Reverse Transkriptase Inhibitoren. Weiter gibt es die Gruppe der Integrase Inhibitoren (hemmen das Schlüsselenzym Integrase), welche den Einbau der proviralen DNA, in das Wirtsgenom verhindert sowie die Gruppe der Protease Inhibitoren, welche die Reifung des Virions stört und zu nicht-infektiösen Viruspartikeln führt.

Generell kann man sagen, dass alle aktuellen antiretroviralen Medikamente virostatisch sind, d.h. sie können die Virusvermehrung sehr erfolgreich hemmen, aber die Viren nicht abtöten. Insbesondere haben wir zur Zeit kein Medikament, welches das latente Reservoir (Zellen, welche mit HIV-infiziert sind, aber nicht aktiv Viruspartikel produzieren), v.a. CD4 positive Lymphozyten (Gedächtniszellen) erfolgreich bekämpfen könnte.

Die antiretrovirale Therapie ART bewirkt, dass praktisch keine neuen Viruspartikel mehr produziert werden. Dies wiederum führt dazu, dass kein Schaden am Immunsystem entsteht bzw. wenn schon ein solcher besteht, ein solcher wieder massiv rückgängig gemacht werden kann. Dies hat zur Folge, dass HIV-infizierte Menschen, die korrekt behandelt sind, eine praktisch normale Immunität haben und kaum mehr opportunistische bzw. AIDS definierende Erkrankungen erleiden. Zusätzlich sind Menschen mit vollständig supprimierter Viruslast auch nicht mehr infektiös. D.h. ungeschützter Sex ist möglich ohne Risiko für eine Weitergabe der HIV-Infektion.  Ebenfalls können HIV-infizierte Frauen ihre Kinder heute vaginal zur Welt bringen, wenn die Viruslast nicht nachweisbar ist.

Wird allerdings eine ART gestoppt oder nicht korrekt eingenommen, kommt es praktisch immer zu einer erneuten Virusreplikation mit Immunsuppression und auch wieder Infektiosität (Ansteckungsfähigkeit). Dies ist der Grund, weshalb antiretrovirale Therapien nach jetzigem Wissen lebenslang eingenommen werden sollten.

Heute wird die ART so rasch wie möglich und unabhängig vom CD4-Wert begonnen. Es hat sich gezeigt, dass ein früher Start mit der ART für den Langzeitverlauf von Vorteil ist. So ist auch das latente Reservoir (ruhende HIV-infizierte Zellen) deutlich kleiner, wenn schon während der akuten HIV-Infektion begonnen werden kann. Zusätzlich können natürlich so auch viele weitere HIV Infektionen verhindert werden («Treatment as prevention TasP»).

Und was bedeutet das für den/die Patienten/in?

Die PatientInnen sollten, wie schon gesagt, die Kombinationstherapie lebenslang einnehmen. Die allermeisten können dies auch. Die Verträglichkeit ist mittlerweile sehr gut und sehr viele Menschen müssen nur eine Tablette pro Tag einnehmen. Es wird wahrscheinlich auch noch weitere Vereinfachungen geben in der Zukunft. Z.B. die Entwicklung gewisser Medikamente mit langer Halbwertszeit, die vielleicht dann nur noch monatlich, zweimonatlich oder in noch längeren Abständen eingenommen werden müssen.

Bei unregelmässiger Einnahme der Medikamente kommt es eben zu einem Therapieversagen und es können sich resistente Viren bilden. Dies passiert glücklicherweise heute in der Schweiz und auch in anderen Ländern nur noch selten und in der Regel finden wir immer noch Therapien welche wirken. Wichtig ist aber, dass man Therapieversagen früh bemerkt. Der Grund ist der, dass sich dann erst wenige oder noch keine Resistenzmutationen ausgebildet haben und noch mehr Therapieoptionen zur Verfügung stehen. Leider ist es so, dass in ärmeren Ländern immer noch sehr häufig Resistenz auftritt u.a. auch weil eben das Monitoring der HIV-RNA nur begrenzt stattfinden kann aus Gründen fehlender Ressourcen und Logistik.

Was ist zu beachten, wenn ein Patient bereits mit einem antiretroviralen Medikament gegen HIV behandelt wird und eine zweite Viruserkrankung erleidet?

Bei einem HIV-infizierten Menschen, der antiretroviral behandelt ist und bei dem sich das Immunsystem wieder erholt hat verläuft eine zusätzliche Virusinfektion gleich wie bei einer nicht HIV-infizierten Person.

Was bedeutet es konkret für einen HIV-Patienten, der an COVID-19 erkrankt?

Eine HIV-infizierte Person, die sich mit SARS-CoV-2 infiziert, muss sich nicht anders verhalten als eine nicht HIV-infizierte Person. Sie soll sich rasch testen lassen und bei Vorliegen von Risikofaktoren oder schwereren Symptomen soll sie hospitalisiert werden, damit eine COVID-Therapie begonnen werden kann. Von Vorteil ist es natürlich, wenn so viele COVID-PatientInnen mit oder ohne HIV in weitere klinische Studien eingeschlossen werden können, damit wir die COVID-19 Therapieoptionen weiter verbessern können.

Prof. Dr. med. Huldrych Günthard, Stv. Klinikdirektor, Leitender Arzt Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene USZ sowie Präsident Schweizerische HIV Kohortenstudie

CH-HIV-2020-12-0009

 

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